关于规范医保药品外配处方管理的通知

各地、州、市医疗保障局：

　　为加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》，现就进一步规范医保药品外配处方管理通知如下：

　　一、严格处方外配管理

　　（一）定点医疗机构应按照《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。定点医疗机构应按要求将药品外配处方上传医保电子处方中心，并将电子处方打印成纸质处方（签字或盖章），方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。定点医疗机构应定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。

　　（二）定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应从医保电子处方中心下载本统筹地区定点医疗机构的外配处方，认真核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，按处方进行调剂，并存档备查。定点零售药店应按照药品追溯码应用相关要求扫码结算，确保调剂外配处方药品可追溯。发现电子处方或追溯码存在问题的，应当及时向当地医保部门反映。

　　（三）外配处方有效时间及用量严格执行《处方管理办法》：电子处方3日有效，特殊情况（如异地取药）需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限。处方用量一般不得超过7日，急诊处方用量一般不得超过3日，长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者，根据患者诊疗需要，长期处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。

　　二、加强外配处方审核

　　（一）定点零售药店应配备取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，负责处方审核工作。处方审核人员应熟悉各类药品的适应证、禁忌证、用法用量等知识，且注册地在该零售药店所在地，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

　　（二）处方审核内容包括处方的合法性（如来源、格式、签字等是否符合规定）、用药合理性（如药物配伍禁忌、超剂量用药等情况）。对于存在疑问或不符合规定的处方，不得调配，并及时与处方医生沟通或要求患者返回开具处方的医疗机构进行确认。

　　（三）定点零售药店应建立外配处方对账制度，详细记录处方来源医疗机构名称、医生姓名、处方日期等信息，定期与医疗机构对账，对用药频次高、结算费用大的患者要定期回访，了解用量用法和治疗效果，发现异常的应及时向当地医保部门反映。

　　三、规范外配处方流转

　　（一）各统筹地区应按照《国家医疗保障信息平台医保电子处方中心定点医药机构接入规范》，尽快完成医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店信息系统接入，确保电子处方顺畅流转。自2025年1月1日起，提供门诊统筹、慢特病、“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品外配处方，不再接受纸质处方。

　　（二）各统筹地区应将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接，常态化开展合规性审查，发现异常数据及时处理。

　　（三）各统筹地区应加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

　　四、组织人员培训

　　（一）定点医药机构应定期组织执业药师和药学技术人员参加处方管理相关培训。培训内容包括最新的医保政策、药品管理法规、处方管理办法、药师审方技能、合理用药知识和“双通道”药品管理等。

　　（二）定点医药机构应鼓励员工积极参加药学继续教育活动，不断提高业务水平，确保在处方管理过程中能够准确履行职责。

　　五、开展专项检查

　　（一）各统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

　　（二）各统筹地区医保部门要依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。

　　（三）各统筹地区要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。

　　各地要高度重视全面加强医保药品外配处方管理工作的重要意义，督促指导定点医疗机构和定点零售药店按要求做好医保电子处方中心接入和外配处方管理，同步加大相关政策宣传和典型案例曝光，引导参保人积极配合，形成良好工作氛围。工作中遇有重大情况，及时向自治区医保局报告。

自治区医疗保障局

2024年10月18日

责任编辑：何艳红